Pré-consultation

Nom et prénom

E-mail

Ville

Métier

Date de naissance

Poids en kg

Taille en cm

Sports ? Si oui, précisez.

Avez-vous des antécédents familiaux de lipoedème ? Si oui, précisez.

Tabac ? Si oui, précisez la fréquence de consommation.

Puberté ? (précisez âge)

Grossesse(s) ?

Souffrez-vous d'autres pathologies ? Si oui, précisez.

Prenez-vous un traitement médicamenteux ? Si oui, précisez.

Racontez-nous votre souffrance et vos symptômes.

À quel âge la maladie est-elle apparue (début des symptômes) ?

Avez-vous déjà consulté un praticien concernant le lipoedème ?

Avez-vous déjà passé une échographie-doppler des membres inférieurs ?

Selon vous quelles sont les zones atteintes ?

Avez-vous déjà fait des liposuccions ? Si oui, précisez.

Joindre ici le résultat de l’échographie-doppler des membres inférieurs. Et/ou des images concernant les parties atteintes selon vous pour une meilleure pré-consultation.